POSER LE CADRE - Préambule

... Mais pas le rouge-noir des drapeaux anars, non : rouge sombre, comme quand la fureur excède les possibilités d'apoplexie et fait fumer les naseaux, seule soupape possible. Alors écrire.

Pourquoi écrire (vaste question) et pourquoi au sujet de ça (de quoi, voir plus loin) ? Eh bien, au cas où les détails vous échapperaient, n'est-ce pas. On est pris par la vie, ses occupations. On est saturé d'informations, le bla-bla-bla général nous danse autour des neurones et nos oreilles se bouchent parfois, tout comme nos yeux, pour échapper à ce trop.

Mais les retraitées à la dent longue et au tarin aiguisé zonent dans les parages et veillent pour vous. Au cas aussi où des imbéciles, devant vous, répéteraient l'énormité que j'ai entendue cette semaine.

Il faut toujours décoder. Sans cesse passer à la fine grille de notre esprit critique la saloperie de bon dieu de mélasse ultralibérale dont se gargarisent à peu près 99,9999 % des médias, les gens de la rue, votre beau-frère, votre collègue ou la tante à la cousine de votre chauffeur de bus. Sans compter celleux qui causent dans le poste en répétant comme des mainates décervelés des machins qu'ellils ne comprennent pas, et qui en prime se prennent pour des experts. C'est malheureusement le cas de la dame qui a proféré ce dont on va parler plus loin.

Il faut aider sans relâche les gens qui pensent mal, et aussi ceux qui ne pensent pas beaucoup, à comprendre le monde et à le penser autrement, même petit petit. Croyez en ce travail de fourmi : il en reste toujours quelque chose. Faites-le chaque fois que possible. Ne vous contentez pas, à part vous, de refuser les idées pourries. Combattez-les autour de vous, à coup de pédagogie, de petits exemples faciles à comprendre... C'est une autre forme de résistance que de marcher sous les drapeaux des dinosaures syndicaux, mais ça payera si nous ne renonçons jamais.

Fin du préambule.

L'HOPITAL PUBLIC, SUJET D'AUJOURD'HUI

« Car, pontifiait une super-connasse à la radio - fragment d'interview entendu deux fois hier matin en l'espace d'une heure sur deux stations différentes - l'hôpital public aujourd'hui n'a plus une obligation de MO-YENS mais une obligation de RE-SUL-TAT. ». Les mots "moyens" et "résultat" étant appuyés, détachés, martelés, de telle sorte que la phrase peut disparaître, ou être déformée, mais que ces deux termes - surtout "résultat" surnageront dans les esprits.

Peu importe qui était la dame (ce n'était pas Busyn). Etant donné qu'il s'agissait de l'état du CHU de Toulouse suite au dévoilement de fiches incidents dramatiques qui ont fait quelques "unes" cette semaine, on peut parier qu'elle était au service de l'état tout de même. Donc, de l'idéologie macronienne.

Or, cette dame a prononcé là une imbécillité, une énormité en termes juridiques, mais une sentence à la résonance inquiétante, que la Taulière se charge de décoder pour vous. Ca va être long et chiant mais vous ne pourrez pas dire que je n'ai pas cherché à vous informer.

Aux termes du Code Civil (articles 1137 et 1147 et leurs modifications), l'obligation de résultat s'applique, en gros, aux professionnels qui ont promis - par un devis (votre plombier) ; ou par l'enseigne annonçant leur activité ("réparation tous véhicules") ; ou bien, sur son menu, un restaurant proclamant "cuisine maison", etc. Qui ont promis, donc, de délivrer une chose en l'état attendu (bagnole qui roule, panne réparée ; service d'un repas conforme à des critères communément admis, etc).

C'est pour cette raison que vous pouvez, tant que le garagiste n'a pas réparé la panne, lui ramener la bagnole sans qu'il vous refacture quoi que ce soit et jusqu'à ce qu'il exécute son obligation. Idem le plombier pour l'évacuation de votre douche. Quant au resto, s'il vous a servi de la drouille à un prix prohibitif, vous pouvez refuser de le payer (mais il faudra prélever les preuves de sa forfaiture, c'est plus compliqué).

L'obligation de moyens s'applique, elle, à celleux qui ne peuvent pas promettre de résultat : parce que celui-ci ne dépend pas que d'eux, parce que cela dépasse les capacités humaines, etc. C'est le cas du médecin, qui doit composer avec les possibilités intrinsèques de son patient, si celui-ci ne réagit pas à un traitement pourtant conforme au codex ; c'est le cas de l'avocat, qui ne maîtrise pas le contenu cérébral des jurés et des juges, quelles que soient l'excellence et le fondement juridique parfait de sa plaidoirie (hem hem, accord sujet/verbe selon la règle de proximité, vous me recevez ?). C'est enfin le cas de l'enseignant qui ne peut promettre la réussite au bac, puisqu'elle dépend grandement de l'action de son élève.

N'entrons pas dans les arcanes de la jurisprudence, ensemble des prononcés de justice qui font loi en raison de leur évidence, du nombre de prononcés semblables, de l'évolution des moeurs ou du caractère interprétable de l'article de loi sur lequel on s'appuie. C'est d'ailleurs le cas de cette notion d'obligation. La technique se perfectionne sans que le droit puisse suivre (un médecin qui n'a pas diagnostiqué un cancer au stade primaire en 1912 doit pouvoir le faire en 2018, les limites de son obligation de moyens reculent, etc). Mais on le voit, l'obligation de résultat ne peut s'appliquer dès qu'on touche au vivant, à l'humain en particulier.

Or, qu'a dit cette dame ? Que l'hôpital était tenu à une obligation de résultat !!!! A s'taper le cul par terre. Si, dans l'hôpital, cohabitent plusieurs unités juridiques, dont certaines sont en effet tenues à cette obligation (le scanner doit scanner, la perfusion délivrer la chimiothérapie, l'urgence être traitée avant huit jours si possible et les patients, nourris et hydratés), la plus grande partie de "l'hôpital" est constituée de soignant.e.s qui, au regard du Code Civil, ne sont bel et bien soumis.e.s qu'à l'obligation de moyens, c'est-à- dire : apporter tels soins aux patient.e.s, que celleux-ci bénéficient des meilleures chances de guérison possible compte tenu, entre autres circonstances, de l'état de l'hôpital en question et en particulier, justement, de ses moyens, tiens tiens.

Or, que sont ces moyens aujourd'hui ? Lorsqu'une aide-soignante doit réaliser 12 toilettes à l'heure ; lorsqu'un urgentiste en neurologie attend 2 heures un brancard pour emmener au bloc une patiente qui le paiera de sa vie ; lorsqu'on vous donne rendez-vous dans dix-huit mois parce que le planning est plein et que votre pathologie, en attendant, s'aggrave... Lorsque la monitrice-éducatrice travaillant dans une structure d'accueil pour enfants polyhandicapés ne dispose pas d'aide pour alimenter les huit enfants qu'elle a en charge et que le dernier du groupe prend son déjeuner à 14 h 30 (nourrir dans un climat serein et affectueux un enfant polyhandicapé n'est pas un acte de gavage agricole - lequel, on est bien d'accord, ne devrait d'ailleurs pas exister)... Dans tous ces cas, on est tenté d'abord de tomber à bras raccourcis sur les professionnel.le.s qui n'ont pas exécuté la mission attendue d'eux. Or, en réalité, elles et ils ont totalement satisfait à leur obligation de moyens. Avec les moyens qu'on leur a donnés.

Autrement dit, les moyens que l'état, la collectivité territoriale, ou une association financée à 90 % par l'état ou l'ARS, mettent à leur disposition.

Alors, quel est donc cet "hôpital" abstrait, qu'on veut globalement soumettre à une obligation qui ne peut avoir aucun sens ? Eh bien, c'est celui que rêvent les calculettes du Ministère de la Santé. C'est l'hôpital qui navigue à vue dans un océan d'injonctions contradictoires : faire de plus en plus et de mieux en mieux avec de moins en moins de moyens.

Et surtout, ce qui n'est jamais dit dans de tels débats médiatiques et d'où pourtant découle la majeure partie du problème : l'hôpital se coltine de soigner la part la plus souffrante et la plus invisible de l'humanité, les trucs les plus dégueulasses et les plus lourds en moyens : l'organique (opérations en pleine tripaille, réanimations sauvages sur fond de côtes cassées, cerveaux en yaourt comprimés entre deux tumeurs, maladies épouvantables de gens qui partent en lambeaux et qu'on cache au fond des services...).

Vieux débris qui fuient de partout et que les EHPAD privés dégagent, laissant l'hôpital public leur perfuser la tisane finale au fond d'un box plus ou moins clos, à charge à la blouse présente de tenir la main de la pauvre subclaquante ; et la néonatologie, où le risque de se voir confronté à l'inacceptable mort d'un enfant de trois jours est un lot quotidien ; et les alcooliques en fin de parcours au foie rebondi et aux agonies tonitruantes...

Enfin, les accouchements merdiques de pauvres femmes multipares aux organes génitaux parfois pas intègres du tout, des femmes si abîmées, souffrant de pathologies jamais diagnostiquées, que toute naissance dans des conditions normales relève de l'exploit ; et les mille miettes d'accidentés de la route débarqués des hélico en pièces détachées... D'autres exemples, ou vous avez bien saisi ?

Ce ne sont pas les nantis, ni même ceux qui ont une aisance suffisante, qui sont les principaux clients de l'hôpital public.

SANTE PUBLIQUE OU PRIVE DE SANTE ?

Pendant ce temps, les hôpitaux privés, ces oxymores monstrueux accouchés d'un état qui n'assure plus ses missions, les gros groupes de cliniques, depuis une dizaine d'années, avancent leurs pions à bas bruit, investissent sans cesse, sont nourris de capitaux étrangers, ne parlent que « d'inscrire la croissance externe comme un des axes stratégiques de développement » (Nouzarède, Président d'ELSAN, l'un des 5 grossiums de la santé en France en 2016 (avec Ramsay Générale de Santé, Capio, Médipôle et Vivalto).

On savoure toute l'empathie envers les patients que distille un tel discours, cependant que ces gros groupes raflent les marchés à moindre risque de l'orthopédie et de l'ophtalmologie (véritables poules aux oeufs d'or, dans un pays où la population âgée offre une cible en constante extension) ; cependant qu'ils louchent vers l'HAD (hospitalisation à domicile), qu'ils ferment les maternités à moins de 600 naissances par an, qu'éventuellement il les refourguent, les maternités, aux hôpitaux publics après les leur avoir volées... ce qui est un comportement de raider (*) tel qu'on l'observait dans les années 80 avec les OPA hostiles. Qu'enfin, l'objet de la convoitise de ces prédateurs, c'est la MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique). Autrement dit, tout.

« Cette stratégie de croissance externe s’inscrit dans une logique :
• d’optimisation par la mutualisation de certaines fonctions et les négociations de marchés
• de générer une capacité d’investissement dans les plateaux techniques couteux
• de levier dans les négociations avec les ARS
Il faut rajouter que certains groupes ont une volonté forte de s’inscrire dans un développement à l’international : Elsan, Vivalto. » (sic, je ne vais pas en plus corriger le français indigent des rédacteurs).

Fiche thématique "Les groupes de cliniques privées", mai 2016, GHMF (Groupement Hospitalier de la Mutualité Française)

On appréciera au passage la fine plaisanterie subliminale, le délicat euphémisme, de « négociation avec les ARS » (Agences Régionales de Santé, il n'est pas interdit de s'informer ici sur ce qu'est une ARS, puisque ce sont elles qui pilotent, ha ha). Et l'on rira franchement sur les capacités de négociation de l'ARS face au mastodonte financier que représente par exemple RGDS, numéro un des privés.

CARREFOUR, AUCHAN, MEDIPOLE : MEME COMBAT

Sachez encore que les concentrations dans ce secteur "stratégique" (certes) galopent à une vitesse sidérante : ELSAN, né de Vitalia et Védici, fusion en cours avec Médipôle (réalisée sauf erreur en 2017 entre ces numéros 2 et 3 du secteur, de telle sorte que les 5 grossiums évoqués au début de cet article ne sont plus, en réalité, que 4). Cette marche forcée vers le CAC40 d'entreprises ultra-capitalistiques en voie de gigantisme, qui veulent nous faire croire qu'elles s'occupent de nous soigner, n'est pas sans rappeler les avalements successifs de centrales d'achat dans la grande distribution, de 1985 à 2000, un vrai festival : Promodès dans Continent, Continent dans Carrefour ; Euromarché dans Rallye ou l'inverse, Rallye dans Auchan, Prisunic dans Monoprix dans Casino, and so on.

S'agissant de ce secteur particulier : la grande distribution, il serait impensable d'affirmer que ces années de cannibalisme financier ont profité au pouvoir d'achat du consommateur moyen. Bien au contraire. Ils en ont fait, du consommateur, ce qu'ils ont voulu : celui-ci a d'abord roulé des heures en bagnole pour aller chercher sa pitance dans des cathédrales situées en lointaines banlieues, il s'est tapé les embouteillages de 19 heures avec son sac isotherme rempli de surgelés dans le coffre. Il est allé ensuite chercher « plus près » sa pitance, dans les grandes galeries marchandes de la périphérie, en se paumant dans les escalators. Maintenant, il fonce à vélo vers la supérette de quartier dont le nom s'accole "city" ou "express"... Il a toujours payé, le consommateur, le prix qu'on a voulu lui facturer, et de plus en plus cher. Il ne sait toujours pas quelle daube il achète, ni à qui. Il est toujours l'otage des marques, il fait ce qu'on lui dit. Il est cerveau disponible, il n'est plus que cela.

Ne vous y trompez pas. Si ce billet vous barbe, sachez au moins que, dans le domaine de la santé dite publique, il se passe exactement la même chose et que le client, c'est vous. Or, on peut choisir de ne pas s'alimenter dans les commerces en question. Mais on ne peut pas choisir de ne pas se soigner. Une fois qu'on aura enterré l'hôpital public, vous serez donc de plus en plus mal soigné.e (selon que vous serez puissant.e ou misérable), par ces futurs géants en voie de monopolisation. Au moins, la Taulière se flatte que vous aurez eu quelques lumières. Sachez aussi qu'ils oeuvrent non seulement pour grossir en taille, mais pour nous fourguer la télé-médecine à domicile, les maisons de retraite "haut de gamme" (Groupes ORPEA et KORYAN pour ne citer qu'eux), et bien d'autres friandises encore.

« Les nouvelles orientations affirmées par la loi Hôpital Santé Patients Territoires de juillet 2009 qui sont déclinées dans les Projets Régionaux de Santé vont dans le sens d'un décloisonnement des champs au travers de la constitution de réseaux de soins et de filières. Les annonces en faveur d'une "médecine de parcours" ainsi que la constitution de Groupements Hospitaliers de Territoire formés par les établissements publics confirment cette orientation. Cela conforte dans leurs choix les groupes, nationaux ou locaux, dont la stratégie consiste à intégrer les activités hospitalières, de soins à domicile et de prise en charge médico-sociales. ».

++L'évolution des groupes hospitaliers++, par Denis Abeille, contrôleur de gestion, qui anime ce blog. Pour mémoire, la loi HSPT dite Loi Bachelot, a été l'un des fleurons de l'action sarkozyste. Le (gros) coin dans l'arbre.

Bref, ils ont les moyens de leurs stratégies : « Les leaders français de l'hospitalisation privée innovent et se restructurent sous la contrainte tarifaire ». ce sont Les Echos qui le disent, alors vous pensez. Traduction : on fait le gros dos en attendant que passe l'orage et, une fois que le marché sera "assaini" par digestion des plus faibles par les plus forts, une fois qu'on ne sera plus que trois ou quatre, on va pouvoir discuter sereinement de se partager le marché. Libre concurrence, qu'ils disent. A quel point on vous prend pour des cons... La concurrence la vraie, ce serait que cohabitent tous les établissements de santé, les gros et les petits, les publics et les privés, et que le meilleur gagne si tous ont les mêmes chances au départ. Ou plutôt que d'utiliser la rhétorique de la gagne, que tous oeuvrent dans le mêms sens au bien public.

Tu dérailles, mémé.

LA MEDECINE DE DEMAIN SERA CELLE QU'ON ACCEPTERA

Qu'en est-il, après ce long panoramique de la situation, de cet hôpital public qui ne doit plus être soumis « à une obligation de MOY-ENS mais de RE-SUL-TAT » ?

Eh bien, la dame qui a causé dans le poste (peut-être une députée LREM, à bien y repenser) manie certes un jargon juridique qu'elle ne maîtrise pas et dont elle ne connaît pas les définitions stricto sensu ni même élargies. Sans doute un conseiller com' un peu zélé qui a fait du copié-collé pour générer une phrase choc. Mais le sens réel du message, dans tout son cynisme, est bel et bien celui-ci :

Nous allons oeuvrer pour que l'état ne soit plus tenu d'abonder des moyens à l'hôpital public. S'il veut du fric, celui-ci devra aligner les ré-sul-tats. Et s'il en crève, la relève est prête du côté des privés. La médecine sera payante ? C'est notre projet justement ! Voyez comme ça tombe bien !

Faut-il préciser que le terme "résultats" est à prendre ici au sens financier du terme ? Le monde médical - jusqu'au président de l'Ordre, qui ne passe pas pour un organe marxiste-léniniste, supplie qu'on arrête la T2A (tarification à l'acte), qui a conduit l'hôpital public dans le mur en le contraignant à opérer (si je puis dire) dans une logique de concurrence et de rentabilité financière au lieu de lui préserver les moyens de sa mission de service public.

Qu'importe : le bulldozer macronique est en marche, ouais. Au début des années 2000, le Ministère de l'Education Nationale nous demandait, en tant que chefs d'établissement, de gouverner nos établissements scolaires en "pilotant par les résultats". Les crânes du MEN qui pondaient ces formules ineptes directement pompées, là encore sans les comprendre, dans de mauvais livres de management, ont remisé leurs brouillons, mais je gage qu'ils sont stockés quelque part, prêts à servir. Commerce, éducation, santé : même combat.

Et voyez-vous, moi qui me suis tapé, au cours d'une carrière plurielle, quelques formations et autres études visant à assimiler le management des entreprises, voire à le reproduire (oui, j'ai eu cette idée bizarre à une époque), moi qui, frottée à ce monde du profit et de la rentabilité au détriment de la qualité, ai vite compris dans quelle saloperie je m'étais fourvoyée, je suis malade de voir comment la "pensée" ultra-libérale s'est évadée de ce monde psychotique de l'entreprise pour investir le secteur public et venir y pourrir les idéaux. Au point que tous "causent" la manage-langue sans la comprendre mais bien décidés à l'appliquer.

Tiens-toi à carreaux, hôpital public qui craque de toutes tes coutures (et cicatrices) ! Sinon COUIC. Les grands groupes de santé sont sur les starting-blocks pour te désosser et récupérer tout ce qui peut encore être générateur de profit. Quant au reste, une bonne loi sur l'euthanasie et hop.

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(*) Dans les années quatre-vingt, ceux qu'on appelait des "raiders" (terme anglais qu'on pourrait traduire sans trop se biler par "charognards") opéraient sur les entreprises en difficultés des "raids" consistant à les acheter au plus bas prix, à les désosser et à les revendre en pièces détachées : ici je cède un portefeuille de clients ; là, des machines, un stock. Ici, je vais pouvoir vendre les murs et/ou le foncier. Là, des brevets ou quelques secrets de fabrication. C'était beaucoup plus rentable et beaucoup plus rapide que d'acheter l'entreprise et d'essayer de la rendre rentable. Le fric circulait ainsi plus vite, plus fort, et engendrait beaucoup plus de petits profits qui eux aussi, font des petits... Et les salarié.e.s ?? Ah bah, les salarié.e.s, lorsqu'ellils passaient "chômeurs", c'était le problème de l'état, fallait bien qu'il serve à quelque chose.

Vous aurez remarqué que je ne mets plus de majuscules à "état". C'est qu'il ne la mérite plus. L'état français, aujourd'hui, c'est l'état de la honte et celleux qui bossent en son sein, eh bien ils en sont malades, au propre et au figuré.